Ficha de Anamnese Nome Idade RG / CPF Email Telefone País Cep Endereço nº Sexo MasculinoFemininoOutros QUESTIONÁRIO Diabets Epilepsia Hemofilia Vitiligo Marcapasso Pressão (hiper/hipo) Efeito ou dependência de álcool ou drogas Doenças infecto-contagiosas Histórico de convulsões Problemas de cicatrização Reações alérgicas Hipersensibilidade a componentes químicos Propensão a queloíde TATUAGEM Cabeça Tronco Membro Henna PIERCING Lingua Lábios Umbigo Cartilagens Sombrancelha Brincos Outros OBS: Sendo o acima indicado teor de verdade: Sim Não Autorização: (menor de 18 anos) Sim Não Hora inicial Hora Final Data Anexar Documento Enviar
